＜高校生用＞案内書請求申し込み受付

必要項目の入力及び希望案内書・地区を選択した上で、「案内書を請求する」ボタン （最下段）をクリックして送信してください。 案内書は無料でお送りいたします。

個人情報の取り扱いについて 代々木ゼミナールではご請求に際して、今回ご記入いただいた個人情報は厳重に取り扱い、下記の利用目的以外では一切使用しませんのでご安心ください。詳細は代々木ゼミナールホームページ(www.yozemi.ac.jp)のプライバシーポリシーをご確認ください。 (1)利用目的 ・今回ご請求いただいた案内書等をお客様へ送付するため ・個人を特定することができない方法、形式による統計資料を作成するため ・代々木ゼミナールからの今後のご案内をお送りするため ・案内書の到着確認等のご連絡を差し上げる場合があります (2)個人情報管理責任者 代々木ゼミナール各校舎「個人情報取扱管理担当者」（各校舎事務局長、代々木本部校は法務部長） 上記の事項にご同意いただいた上で、ご請求ください。 ご同意いただけない場合は、各校舎へお電話でご請求ください。

■生徒氏名（漢字・全角） 様 ■生徒氏名（カナ・全角） 様 送り先の宛名が生徒氏名と異なる場合 ■送り先の氏名（漢字・全角） 様 （この欄に記入がない場合は、生徒氏名宛でお送りいたします。） ■申し込み者と生徒の関係 本人  保護者  兄弟姉妹  その他 ■郵便番号（半角数字） - ※入力例  151-8559 ■住所（全角） 都道府県、市区郡 ※入力例  東京都渋谷区 町村、番地 ※入力例  代々木１−２７ マンション名、番号、方書 ※入力例  代々木プラザ１０１ ■電話番号（半角数字） - - ※入力例  03-3379-5221 090-XXXX-XXXX 携帯番号の場合も３つに分けて入力してください ■在籍学校名 （全角） 立 高等学校 中学校 その他 ■学年（新学年） １年 ２年 ３年 その他  2010年4月現在 ■生年月日 昭和 平成 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ■性別 男   女 ■E-mailアドレス （お持ちの方のみ・半角英数） 今後、代々木ゼミナールよりご案内のメールを お送りしてもよい場合は、記入してください。    ■希望案内書 高1・2冬期講習 高３冬期講習 現役スクール　２・３学期 高３メディカル系クラス　２・３学期 Y・SAPIX東大館（地区は首都圏をﾁｪｯｸ） 模試年間スケジュール （高３）私立医・歯・薬模試 （高３）全国総合模試 （高３）センター試験プレテスト （高３）国公立記述模試 （高３）全国センター模試 □大学別入試プレテスト （下記の大学別から選んでください。） 国立大入試プレテスト 東大入試プレ 京大入試プレ 北大入試プレ 東北大入試プレ 一橋大入試プレ 東工大入試プレ 名大入試プレ 阪大入試プレ 神戸大入試プレ 九大入試プレ    私立大入試プレテスト 早大入試プレ 慶大入試プレ (高２)高２学力判定模試 (高１)高１学力判定模試 個別指導スクール(個別指導教室／家庭教師派遣) ※家庭教師派遣は小倉校・熊本校を除く 冬期特訓合宿(医学部突破道場) 代ゼミ通信論述対策テスト 2010年度ブロードバンド代ゼミＴＶネット ※単独で請求の場合は、下記のブロードバンド代ゼミＴＶネットを選択 ※案内書の配布開始予定は、   以下のようになります。   春期講習      2月初旬   新学期        2月中旬   夏期講習      5月中旬   2・3学期      6月中旬   冬期直前講習  9月中旬   3学期        12月初旬 ※模試の個別の案内書は出来上がり 　次第の発送となります。 ■地区（地区の選択は２ヶ所までの選択となります。３ヶ所目からは無効になります。） 札幌校   仙台校   新潟校   高崎校   首都圏校■ ※首都圏版（本部校・池袋校・立川校・町田校・横浜校   湘南キャンパス・津田沼校・柏校・大宮校） 浜松校 名古屋校   大阪校■ ※京都校・大阪校・大阪南校・神戸校は同一案内書です。   重複しないように選択してください。 大阪南校■ 京都校■ 神戸校■ 岡山校   広島校   福岡校■ ※福岡校・小倉校・熊本校は同一案内書です。   重複しないように選択してください。 小倉校■ 熊本校■ ブロードバンド代ゼミＴＶネット   暗号化(SSL)して通信する

---

［ホームページへ］

---

代々木ゼミナール